Como Auditar Repasses Hospitalares
Um guia passo a passo para médicos autônomos e clínicas que querem garantir que todos os atendimentos realizados sejam devidamente pagos pelos hospitais e convênios.
1. O que é Auditoria de Repasse Hospitalar
A auditoria de repasse hospitalar é o processo sistemático de verificar se todos os atendimentos médicos realizados foram corretamente registrados pelo hospital e se os valores correspondentes foram efetivamente repassados ao médico.
No Brasil, o fluxo de pagamento médico envolve múltiplos intermediários: o paciente ou sua operadora de saúde paga ao hospital, e o hospital repassa ao médico de acordo com o contrato de prestação de serviços. Cada etapa desse processo é uma oportunidade para erros, omissões e glosas.
A auditoria regular é a única forma de garantir que nenhum atendimento seja "esquecido" no processo de repasse — seja por erro administrativo, falha de sistema ou glosa não contestada.
2. Documentos Necessários
Para realizar uma auditoria eficaz, você precisará de dois conjuntos de documentos:
Relatório de Atendimentos
Documento que você ou seu sistema de prontuário gera, contendo todos os pacientes atendidos no período.
- Nome completo do paciente
- Data do atendimento
- Código TUSS do procedimento
- Convênio ou forma de pagamento
- Valor cobrado
Relatório de Repasses
Documento emitido pelo hospital ou operadora, listando os pagamentos realizados ao médico no período.
- Nome do paciente ou número de guia
- Data do pagamento
- Procedimento pago
- Valor repassado
- Status (pago, glosado, pendente)
3. Passo a Passo da Auditoria
Colete os relatórios do período
Solicite ao hospital o extrato de repasses do mês. Exporte do seu sistema de prontuário o relatório de atendimentos no mesmo período. Certifique-se de que ambos cobrem exatamente o mesmo intervalo de datas.
Organize os dados em formato comparável
Organize ambos os relatórios em planilhas com as mesmas colunas: nome do paciente, data, procedimento, convênio e valor. Isso facilita o cruzamento linha a linha.
Cruze os dados
Para cada atendimento realizado, verifique se existe um pagamento correspondente no relatório de repasses. Marque os atendimentos sem pagamento como 'pendente' e os com valor divergente como 'discrepância'.
Identifique e categorize as discrepâncias
Classifique cada pendência: não pago, pago a menor, glosado ou prazo vencido. Essa categorização define a estratégia de contestação para cada caso.
Gere o relatório de contestação
Prepare um documento formal listando cada discrepância com a documentação de suporte (prontuário, guia assinada, laudo). Envie ao setor financeiro do hospital ou à operadora dentro do prazo contratual.
Monitore as contestações
Acompanhe o status de cada contestação. Mantenha um registro histórico de todas as glosas e contestações para identificar padrões e antecipar problemas futuros.
4. Erros Comuns na Auditoria Manual
A auditoria manual em planilhas é propensa a erros que podem resultar em valores não recuperados:
Relatório de atendimentos de janeiro com repasses de fevereiro gera falsos positivos e falsos negativos.
"Maria da Silva" vs "Maria Silva" são a mesma pessoa, mas a busca manual pode não identificar.
Um pagamento de R$ 280 para um procedimento de R$ 350 é uma discrepância, não um pagamento.
A maioria dos contratos permite contestação em até 90 dias. Após esse prazo, o valor é perdido definitivamente.
Sem registro histórico, é impossível saber se uma contestação foi respondida ou ignorada.
5. Com que Frequência Auditar
A frequência ideal de auditoria depende do volume de atendimentos e do prazo de contestação dos contratos. A recomendação geral é:
Ideal para médicos com mais de 50 atendimentos/mês. Garante que todas as glosas sejam identificadas dentro do prazo de contestação.
Para médicos com alto volume de atendimentos (200+/mês). Permite identificar padrões de glosa mais rapidamente.
Aceitável apenas para médicos com baixo volume. Risco de perder o prazo de contestação de atendimentos do primeiro mês.
6. Como Automatizar com Tecnologia
A auditoria manual em planilhas pode levar de 2 a 8 horas por mês, dependendo do volume de atendimentos. Plataformas de auditoria automatizada como a Veridion reduzem esse tempo para menos de 5 minutos.
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